Patientsäkerhetsberättelse 2025

2. Sammanfattning

Under året har Region Värmland fortsatt att hantera utmaningar kopplade till bristen på vårdplatser på sjukhusen. Det ekonomiskt pressade läget från tidigare år har också gjort att frågor om kostnadseffektivitet fått större betydelse, särskilt i relation till kvalitet och patientsäkerhet. En vård som präglas av hög riskmedvetenhet och ett kontinuerligt förbättringsarbete blir både tryggare och mer hållbar över tid.

Det är positivt att andelen vårdskador inom den somatiska slutenvården har minskat jämfört med tidigare år. Samtidigt har antalet sjukhusförvärvade lunginflammationer ökat. En möjlig förklaring är att patienter inte kunnat mobiliseras i samma utsträckning, vilket kan kopplas till den pressade vårdplatssituationen och ett större vårdbehov som kräver mer omvårdnads- och omsorgsinsatser.

Regionens arbete har fortsatt i linje med den nationella handlingsplanen för ökad patientsäkerhet – Agera för säker vård. Särskilt fokus har lagts på de fyra grundläggande förutsättningarna för en säker vård: engagerad ledning, tydlig styrning, rätt kompetens, en stark säkerhetskultur och att patienten ses som en aktiv medskapare.

Regionen har också fortsatt utveckla sina mätplaner och indikatorer för att skapa en mer heltäckande uppföljning av patientsäkerheten enligt handlingsplanen. Patientsäkerhetsronder har genomförts både i slutenvård och öppenvård, med deltagande från hälso- och sjukvårdens högsta ledning.
Arbetet med att införa metoden Gröna Korset för att stärka säkerhetskulturen har fortsatt. Samtidigt pågår ett arbete med att systematiskt inkludera patienter och närstående i utvecklingen av vården.

Hälso- och sjukvårdsledningen har beslutat att det ska utformas antibiotikasmarta verksamheter. Syftet är att minska smittspridning och vårdrelaterade infektioner för att bevara antibiotikans effekt. Alla tre sjukhus i regionen deltar i arbetet, och kriterier för vad som kännetecknar en antibiotikasmart klinik har tagits fram. Flera verksamheter i regionen har arbetat aktivt, bland annat genom förbättrad vårdhygien och mer ändamålsenlig användning av antibiotika – särskilt tydligt inom primärvården. Arbetet drivs av medarbetarna själva och är en naturlig del av det dagliga arbetet.

3. Agera för säker vård

Den nationella handlingsplanen för ökad patientsäkerhet – Agera för säker vård - är framtagen av Socialstyrelsen i samverkan med andra myndigheter och nationella organisationer och är ett stöd för regioner och kommuners systematiska patientsäkerhetsarbete. Handlingsplanen har en bred ansats i säkerhetsarbetet och inkluderar både perspektivet närvaro av säkerhet och frånvaro av skador.

andlingsplanens områden berör hela hälso- och sjukvården, i alla situationer.
Region Värmland har utifrån den nationella handlingsplanen tagit fram en regional handlingsplan för ökad patientsäkerhet, där områden som är särskilt angelägna att arbeta med för att stärka patientsäkerheten i regionen har identifierats. Aktiviteter sikt finns inom handlingsplanens alla olika områden uppdelat i fyra grundläggande förutsättningar och fem fokusområden.

3.1 Grundläggande förutsättningar för patientsäkerhetsarbete

3.1.1 Engagerad ledning och styrning

Beskrivning

En grundläggande förutsättning för säker vård är en engagerad och kompetent ledning samt tydlig styrning av hälso- och sjukvården. Ledningen är tongivande förebilder och har avgörande roll i arbetet att stärka och upprätthålla en hög säkerhet. Ledare på alla nivåer skapar förutsättningar för ett systematiskt förbättrings- och patientsäkerhetsarbete genom egenkontroll, där information om verksamhetens resultat inhämtas och där ansvar tas för att åtgärder genomförs och utvärderas.

För att stödja ledning i arbetet med patientsäkerhet ingår patientsäkerhetsutbildning och utbildning i avvikelsehanteringssystemet i konceptet Ny som chef.

Förutsättningar finns för hälso- och sjukvårdens ledningsfunktioner att via Stratsys ta del av patientsäkerhetsarbetet och återkoppling av patientsäkerhetsdata sker med systematik.

Hälso- och sjukvårdsledningen, chefläkare och utvecklingsledare inom patientsäkerhet genomför patientsäkerhetsronder tillsammans med verksamheterna, där verksamhetens resultat avseende patientsäkerhetsrisker och styrkor sammanställs.

Folktandvården tar fram årlig patientsäkerhetsrutin utifrån identifierade brister, med mål att varje klinik ska genomföra samtliga moment i rutinen samt genomföra årliga journalgranskningar som ett led i verksamhetens egenkontroll.

3.1.2 En god säkerhetskultur

Beskrivning

En god säkerhetskultur innebär ett arbetsklimat som är öppet och där medarbetare och ledning känner sig trygga att rapportera, diskutera och ställa frågor. Att man lär av både negativa och positiva händelse och det arbetas förebyggande.

3.1.3 Adekvat kunskap och kompetens

Beskrivning

För en säker vård behövs tillräckligt med hälso- och sjukvårdspersonal som har adekvat kompetens och goda förutsättningar för att utföra sitt arbete. Då kan de fatta beslut,
bedöma risker samt föreslå och vidta åtgärder som bidrar till en god och säker vård.

Via Utbildningsplattformen erbjuds Socialstyrelsens nationella patientsäkerhetsutbildning, Säker vård. Utbildningen riktar sig till alla medarbetare och chefer i hälso- och sjukvården samt tandvård. 103 personer har registrerat sig på kursen.

Kliniskt Träningscentrum (KTC) fortsätter att utveckla och genomföra kliniska utbildningsprogram (KUP) för både sjuksköterskor och undersköterskor. Genom att kombinera teoretisk kunskap med praktiska moment säkerställs att personalen får adekvata färdigheter för att möta verksamhetens krav och bidra till en säker vård.

Intresset för praktisk träning genom simulering har ökat under året, särskilt vad gäller in situ-simulering i den ordinarie vårdmiljön. Denna inlärningsform ger personalen möjlighet att träna på verklighetsnära situationer och utveckla både kliniska färdigheter och teamarbete, vilket stärker kompetensen i verksamheterna.

Ett komplement till de lärarledda kurserna har ett omfattande utbud av digitala kurser tagits fram inom olika områden som bidrar till att säkerställa att medarbetarna kontinuerligt kan uppdatera sina kunskaper utifrån verksamhetens behov.
Chefläkare och utvecklingsledare utbildar bastjänstgörande läkare (BT-läkare) i patientsäkerhet, detta är ett obligatoriskt moment i introduktionen.

Allmänmedicin har årligen ett antal nätverksträffar för sina professioner där aktuella teman, förändrade arbetssätt exempelvis relaterat till kunskapsstyrning och uppdaterade rutiner presenteras och diskuteras. Slutenvårdens läkare har under året uppdaterats och informerats om patientsäkerhet via Chefläkarens patientsäkerhetsbrev.

HR ger stöd till verksamheterna för att arbeta med den strategiska och långsiktiga kompetensförsörjningen. En del i stödet är att leda arbetet med kompetensanalyser där det handlar om att identifiera gap mellan önskad och befintlig kompetens. Analysen visar på insatser som ska genomföras för att uppnå rätt kompetens utifrån verksamhetens behov, nu och i framtiden.

Utformning av en enkel modell för riskanalys till stöd för hälso- och sjukvårdens verksamheter pågår, vilket beräknas vara klart under 2026.

3.1.4 Patienten som medskapare

Beskrivning

Patient och närstående behöver involveras på alla nivåer i hälso- och sjukvårdsystemet för att ge förutsättningar till delaktighet. När patienten är välinformerad, får delta aktivt i sin vård och ges möjlighet att påverka den utifrån sina önskemål och förutsättningar, kan vården bli ännu säkrare.

Baserat på resultaten från medarbetar-och säkerhetskulturenkäten är det uppenbart att hälso-och sjukvården behöver fortsätta sina ansträngningar för att säkerställa patientens delaktighet i patientsäkerhetsarbetet, dock har en förbättring skett sedan 2024 (patientdelaktighet i patientsäkerhetsarbetet index 62 föregående år 60). En lämplig strategi innefattar den fortsatta utvecklingen av konceptet Levande bibliotek, övergången till Nära vård samt genomförandet av utbildningar om sammanhållen individuell plan (SIP). Utbildningar av olika verktyg och metoder för att stärka patientens involvering vid kontakt med hälso- och sjukvården pågår.

3.1.4.1 Patientens delaktighet

Arbetet med implementering av Levande Bibliotek fortlöper och antalet levande böcker är 27 individer med olika erfarenheter från att vara patient. Under 2025 har det varit 23 arvoderade uppdrag i olika verksamheter i hälso- och sjukvården. En kommun har hittills anlitat en levande bok och denna samverkan kommer att utvecklas. Uppdragen finansieras med Stimulansmedel.

Patient- och närståendeutbildningar enligt metoden Lära och bemästra har genomförts vid tio tillfällen med deltagare från olika verksamheter. Samtalsledarutbildning enligt Lära och bemästra har genomförts där både vårdpersonal och patienter deltagit.

3.1.4.2 Patientmedverkan i utveckling av processer och arbetssätt

Vården ska lära av patienter och deras närstående samt låta patientens behov, preferenser och resurser vara en utgångspunkt i utformningen och utvecklingen av hälso- och sjukvården. Patienters medskapande av sin egen hälsa och delaktighet i sin vård är en resurs som behöver tas tillvara och stödjas. Patienter och närstående erbjuds att delge vården sina erfarenheter på olika sätt.

Inom ramen för kunskapsstyrningsstrukturen har Sveriges kommuner och regioner (SKR) gemensamt utarbetat ett nationellt regelverk för ersättning till patienter och närstående som medverkar i vårdens utvecklings- och förbättringsarbeten. Lokala riktlinjer och rutiner har utarbetats och används kopplade till implementering av kunskapsstyrning där patienter alltid är representerade i lokala arbetsgrupper.

3.1.4.3 Patienters delaktighet i den egna vården

Patienters delaktighet i den egna vården uppmuntras med stöd av olika metoder. MI (motiverande samtal) används inom ramen för arbetet med levnadsvanor samt inom folktandvården.

Teach back är ett metodstöd för att säkerställa att patienten uppfattat den information som givits. Vissa utbildnings- och spridningsinsatser pågår inom vårdverksamheterna.

3.1.4.4 Patientmedverkan för ökad riskmedvetenhet och beredskap

Flera initiativ för att utveckla vård tillsammans med patienter och brukare har växt fram de senaste åren. Exempel på pågående arbeten i syfte att involvera och medvetandegöra patienter i planering och genomförande av vård finns inom Folktandvården, men även som en del av arbetet med dokumenterad överenskommelse kopplat till kunskapsstöd inom exempelvis hjärt- och akutkliniken. En pilot är under utveckling för att ta fram en metod för säker provtagning inom slutenvården, där patienter kommer att medverka. Fortsatt stöd har getts till verksamheterna i att använda Nationell Patientenkät i förbättringsarbeten. Inkomna synpunkter och klagomål används också för att öka riskmedvetenheten.

På vissa verksamheter införs nu även ett informationsmaterial till patienten "Säker hemgång" där patienten själv kan vara med och efterfråga viktig information inför hemgång.

Framtida arbete blir att fortsätta involvera patienten i arbetet med Kloka Kliniska Val.

3.2 Fokusområden

3.2.1 Öka kunskapen om förekomst av vårdskador

Beskrivning

Genom identifiering, utredning samt mätning av skador och vårdskador ökar kunskapen om vad som drabbar patienterna när resultatet av vården inte blivit det som avsetts. Kunskap om bakomliggande orsaker och konsekvenser för patienterna ger underlag för utformning av åtgärder och prioritering av insatser. Frågor som ställs är:

• Har vården varit säker?
  
• Hur har händelsen som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada utretts och följts upp?

3.2.1.1 Utredning efter vårdskador och andra avvikelser samt återkoppling till berörda

En hög patientsäkerhet förutsätter att avvikelser rapporteras, följs upp och omsätts i lärande. Alla medarbetare har därför ett ansvar att rapportera identifierade avvikelser och uppmuntras aktivt att lyfta frågor i forum som Gröna korset, arbetsplatsträffar och patientsäkerhetsronder. En sådan kontinuerlig dialog gör avvikelsehanteringen till en naturlig och integrerad del av verksamhetens förbättringsarbete.

Patientsäkerhetsenheten erbjuder utbildning och stöd i rapportering, analys och hantering av avvikelser. Vanligt förekommande orsaker är fördröjd eller felaktig diagnos. Inom allmänmedicin medför bristande kontinuitet i läkarbemanningen särskilda risker, exempelvis uteblivna provsvar, remisser och uppföljningar.

Vid misstanke om allvarlig vårdskada genomför verksamheten, tillsammans med chefläkare och anmälningsansvarig, en strukturerad utredning. När IVO återkopplat sitt beslut hålls uppföljande dialogmöten med berörd verksamhet för att säkerställa att åtgärderna är genomförda och att lärandet återförts.

Återkoppling och lärande sprids genom områdesledningar, första linjens chefer samt olika läkar- och tandläkargrupper. Generella lärdomar delas via nyhetsbrevet Lär av våra vårdskador, och inom slutenvården riktade patientsäkerhetsbrev till läkare. Alla avvikelser granskas och sammanställs löpande, och resultatet rapporteras regelbundet till hälso- och sjukvårdsledningen för att stödja strategiska beslut och kontinuerlig förbättring.

Under 2025 rapporterades 24 självmord (33 personer 2024), sex anmäldes som allvarlig vårdskada, fyra inom Område psykiatriska specialiteter och två inom Område allmänmedicin och rehabilitering. Fyra personer hade inte haft någon kontakt med regionens eller de privata vårdcentralernas hälso-och sjukvård. Tretton personer hade kontakt med psykiatrin och resterande med allmänmedicin och övriga specialistmottagningar. Ett antal personer hade också kontakt med flera mottagningar samtidigt. Tidigare självmordsförsök förekom i nio fall. Som tidigare är majoriteten av de värmlänningar som tar sitt liv män, 17 personer. Pågående förbättringsarbete för personer med för vården känd psykisk ohälsa och självmordsrisk är bland annat implementering av krisförebyggande vårdplan, involvering av närstående och identifiering av missbruk.

3.2.1.2 Mätning och sammanställning av information om vårdskador

Under 2025 har ett arbete fortgått med att identifiera indikatorer som speglar patientsäkerheten på ett bredare sätt och som även har en mer verksamhetsanpassad användning än tidigare. För trycksår har vi tagit fram en modell för punktprevalensmätning (PPM) och kontinuerlig uppföljning. Arbete pågår med dokumentationen kring riskbedömningar och trycksår för en harmonisering i regionen. Detta för att på sikt kunna hämta statistiken direkt ur journalsystemet. Vårdrelaterade infektioner (VRI) kommer att mätas via Infektionsverktyget. Markörbaserad journalgranskning genomförs regelbundet då denna indikator är en viktig parameter för att följa vårdskadeutveckling över tid i somatisk dygnet runt vård. Metoden är arbetskrävande och arbete pågår med en automatisering som på sikt kan innebära att fler journaler kan granskas samt att vissa verksamheter mer specifikt kan följas.

Regionen följer det arbete som pågår nationellt, både hos Socialstyrelsen och inom kunskapsstyrningssystemet när det gäller att identifiera och vid behov ta fram indikatorer som speglar nuläget i hela hälso- och sjukvården inklusive Folktandvården.
Chefläkarna lämnar regelbundet en sammanställning och analys till hälso- och sjukvårdsledningen av inkomna vårdavvikelser. På samma sätt sammanställs inkomna avvikelser från länets kommuner. Inom tandvården har en ny rutin för avvikelsehantering tagits fram där klinikerna, förutom att rapportera avvikelser i avvikelsesystemet, även skriver en kort sammanfattning, vilken delas mellan klinikerna. Därmed kan klinikchefer se varandras avvikelser och identifiera systematiska avvikelser för diskussion och åtgärd på regelbundna arbetsplatsträffar. Vi har följt upp röntgenavvikelser speciellt då flera sådana fall har lett till Lex Maria-ärenden. Ett pågående förbättringsarbete sker nu i verksamheten.

Inom allmänmedicin finns en månadsrapport (PRISMA) framtagen, med ett urval av kvalitets- och patientsäkerhetsindikatorer som möjliggör att varje vårdcentral kan följa upp dessa indikatorer regelbundet (månadsvis).

3.2.2 Tillförlitliga och säkra system och processer

Beskrivning

Genom att inkludera systematiskt patientsäkerhetsarbete som en naturlig del av verksamhetsutvecklingen kan både de reaktiva och proaktiva perspektiven på patientsäkerhet bejakas. Genom att minska oönskade variationer stärks patientsäkerheten.

3.2.2.1 Tillförlitliga och säkra processer i vård och behandling

I regionens process för ordnat mottagande i kunskapsstyrningsorganisationen ingår de remisser och de kunskapsstöd som berör patientsäkerhetsfrågor på samma sätt som andra kunskapsstöd.

Farmaceuter har arbetat i olika delar av vårdverksamheterna för att öka kvaliteten och säkerheten i läkemedelshanteringen, både för patienter och för medarbetare. Vårdenhetsfarmaceuter har iordningställt läkemedelsberedningar och hemgångsdoser samt fyllt läkemedelsvagnar på avdelningar på alla tre sjukhus. Kliniska farmaceuter har arbetat med läkemedelsgenomgångar inom både öppenvården och slutenvården i hela regionen. Kliniska farmaceuter finns på plats på vårdavdelningar vid sjukhusen i Arvika och Torsby samt medverkar vid CGA-ronder på Centralsjukhuset i Karlstad. Inom öppenvården görs läkemedelsgenomgångar med farmaceut bland annat i äldrevårdsteamet i Karlstad, på två vårdcentraler i Karlstad samt för patienter på särskilda boenden eller med hemsjukvård i hela länet.

Antibiotikaresistens är ett växande hot mot folkhälsan och modern sjukvård. Under året har arbetet för att minska användandet av antibiotika intensifierats, betydande förbättringar har skett relaterat till minskad förskrivning av antibiotika inom allmänmedicin under 2025. Hälso- och sjukvårdsledningen har beslutat att arbeta för att uppnå antibiotikasmarta verksamheter ska fortgå. Konceptet Antibiotikasmart Sverige innebär ett samhälle där alla bidrar till att antibiotika fungerar och fortsätter rädda liv. Metodiken går ut på att bevara antibiotikans effektivitet genom minskad smittspridning och färre vårdrelaterade infektioner genom att uppfylla ett antal kriterier.

Antal suicid varierar med ett snitt på drygt 40 personer per år. Det finns en samverkansgrupp inom hälso-och sjukvården med representanter från olika specialiteter och yrkeskategorier som arbetat med att ta fram, revidera och implementera övergripande rutiner avseende suicidpreventivt arbete för hela hälso-och sjukvården. Fokus på att identifiera närstående till närstående har fortsatt, dels via samarbetet med polisen, som sedan några år rapporterar in misstänkta/säkra suicid, dels via en särskild inventering av hur stödet till närstående ser ut och kan förbättras på ett mer systematiskt sätt.

Stöd till efterlevande är också ett arbete som pågår via regionens folkhälsoavdelning och via sjukvården. Samverkan med andra organisationer och myndigheter i länet sker sedan flera år tillbaka via den regionala suicidpreventiva gruppen. Av de vårdskadeutredningar som sker på alla kända inträffade suicid är det som tidigare år en mindre andel, cirka 20 %, där det bedöms förekomma sådana brister avseende vården att händelsen anmäls som lex Maria.

Värmland har höga sjukskrivningstal och Region Värmland har initierat ett aktivt och långsiktigt arbete för att säkerställa kvalitet och patientsäkerhet i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Sjukskrivning ses som en del av patientens vård och behandling och ska utgöra en aktiv insats med ett tydligt syfte, där målet är att stödja återgång i arbete när det är möjligt. Det har påbörjats flera åtgärder, däribland ett utvecklingsarbete för att säkerställa sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Arbetet omfattar aktiviteter kopplat till ett ordnat införande av en regional riktlinje och Socialstyrelsens nationella kunskapsstöd (Hälso- och sjukvårdens arbete med sjukskrivning och rehabilitering, 2023) samt utbildning och fortbildning. En rad stöddokument har tagits fram till chefer och medarbetare, samt informationsmaterial till sjukskrivna patienter och deras arbetsgivare. Vidare har en modell för dokumentation i journalen tagits fram där läkare och patient tillsammans upprättar en plan. Planen kan tillgängliggöras digitalt på 1177.se och vid behov skrivas ut på papper. Dokumentationssättet kan införas i sjukskrivande verksamheter.

3.2.2.2 Informationssäkerhet

Inom Region Värmland finns en informationssäkerhetsstrateg och en informationssäkerhetssamordnare för Hälso- och sjukvård samt tandvård. Dessa roller är placerade inom Region-IT där även regionens IT- och Cybersäkerhetsansvarig är placerad.
Ledningssystemet för informationssäkerhet (LIS) tydliggörs och inventering av styrande dokument pågår. Riktlinjen för informationssäkerhet sätter ramen för hur regionen ska arbeta med informationssäkerhet och gäller hela organisationen. Riktlinjen och ledningssystemet baseras på ISO/IEC 27000. I enlighet med riktlinjen rapporterar Informationssäkerhetsstrateg minst årligen till Regionstyrelsen samt tar fram en handlingsplan.

En ny process för informationsklassning och riskanalys har under året etablerats och verksamhetsrepresentanter utbildas för att kunna genomföra informationsklassningar och riskanalyser inom den egna verksamheten. För 2025 finns indikatorer i Regionledningskontorets verksamhetsplan för att följa upp att informationsklassningar och riskanalyser genomförs med ökande antal.

Under året har Informationssäkerhetssamordnare genomfört ett antal utbildningar inom Hälso- och sjukvården med huvudfokus på hur sekretess ska hanteras inom journalsystem. Stort fokus har lagts på utbildningar gällande hantering av patienter med skyddade personuppgifter.

I samband med identifierade incidenter tas utbildningsmaterial fram för att stärka kunskapen gällande dataskydd och integritet inom Hälso- och sjukvården.
Den övergripande utbildningen inom informationssäkerhet som finns i regionens utbildningsplattform är numer obligatorisk för alla medarbetare för att stärka den grundläggande kompetensen.

Informationssäkerhetssamordnare för Hälso- och sjukvård samt tandvård deltar i projekt för att säkerställa att verksamheten arbetar informationssäkert. Det gäller bland annat vid förändrade arbetssätt och inför upphandling av digitala hjälpmedel.

Informationssäkerhetsincidenter och personuppgiftsincidenter rapporteras i regionens avvikelsehanteringssystem och bevakas av Informationssäkerhetssamordnare för Hälso- och sjukvård samt tandvård och Informationssäkerhetsstrateg tillsammans med regionens dataskyddsombud (DSO). Vid behov kontaktas verksamheter för stöttning i hanteringen av inträffade incidenter och avvikelser. Det rapporteras årligen till ledningen om inträffade incidenter.

3.2.2.3 Strålskydd

Det finns regleringar i svensk lag för att bedriva verksamhet med joniserande strålning, tillstånd krävs med villkor för medicinsk och odontologisk verksamhet. Interna revisioner av strålskyddsarbetet har genomförts enligt regionens revisionsplan. En inspektion av strålsäkerhetsmyndigheten har utförts under året angående strålningsrelaterade avvikelser som mynnade ut i ett föreläggande som åtgärdas och återkopplas under våren 2026. Strålskyddsarbetet har rapporterats till hälso- och sjukvårdsdirektörens ledningsgrupp. Ansvar och samspel i organisationen beskrivs i Kvalitetshandbok för strålskydd. För mer information - se strålskyddsbokslut 2025.Det rapporteras årligen till ledningen om inträffade incidenter.

3.2.2.4 Verktyg, metoder och arbetssätt för ett patientsäkert arbete

Arbetet med att integrera systemet Synpunkten med möjligheten att lämna synpunkter och klagomål via 1177 har fortsatt under året och fungerar nu stabilt som en del av regionens ordinarie processer. Vanligt förekommande ärenden via e-tjänsten handlar om tillgänglighet och administrativa frågor. Verksamheterna upplever att ett antal inkommande ärenden via e-tjänsten inte handlar om patientsäkerhetsrelaterade klagomål. Problemet ligger inte i systemet, utan i att invånare använder tjänsten bredare än avsett. Fokus framåt är därmed att på bättre sätt kommunicera om tjänstens syfte samt att förbättra triageringen så att ärenden hamnar rätt för effektiv och rättssäker
hantering. -tjänsten inte handlar om patientsäkerhetsrelaterade klagomål. Problemet ligger inte i systemet, utan i att invånare använder tjänsten bredare än avsett. Fokus framåt är därmed att på bättre sätt kommunicera om tjänstens syfte samt att förbättra triageringen så att ärenden hamnar rätt för effektiv och rättssäker hantering.

Under senare år har utmaningar identifierats inom telefonrådgivningen i allmänmedicin, avseende både tillgänglighet och arbetsmiljö. Hälso- och sjukvårdsledningen har därför beslutat att införa en förvaltningsmodell för att säkerställa ett strukturerat och patientsäkert arbetssätt. Förvaltningsmodellen syftar till att stärka sjuksköterskans förutsättningar samt ge ledningen möjlighet att följa kvalitet och utveckling. Under året har cirka 100 sjuksköterskor och ett tiotal chefer genomfört utbildning och arbetet fortsätter under 2026. Målet är att skapa trygghet för sjuksköterskor, patienter och närstående, där parter vet nästa steg i vård och behandling.

Under året har kommunikationsverktyg, såsom samtalsprocessen, teach-back och safety-netting betonats för vårdprofessionerna i syfte att stärka medskapandet med patienten i kontakten med hälso- och sjukvården. Verktygen stödjer en strukturerad och personcentrerad dialog som bidrar till att säkerställa ömsesidig förståelse mellan patient, närstående och vårdprofession.

Infektionsverktyget återinfördes under 2025 i den somatiska slutenvården i Värmland. Det aktiveras varje gång antibiotika ordineras i journalsystemet och läkaren anger orsak och diagnos för behandling. Verktyget gör det möjligt att ta fram rapporter över antibiotikaanvändning och ordinationsorsaker som exempelvis vårdrelaterade infektioner.

Säker vård här och nu

Beskrivning

Hälso- och sjukvården präglas av ständiga interaktioner mellan människor, teknik och organisation. Förutsättningarna för säkerhet förändras snabbt och det är viktigt att agera på störningar i närtid.

3.2.2.5 Riskhantering - Förmåga att förutse variationer och störningar i närtid samt dagligt patientsäkerhetsarbete

Drygt hälften av alla enheter inom regionens öppen-, sluten- och tandvård använder Gröna korset och övervägande av dessa använder metoden dagligen för att reflektera efter respektive arbetspass. I dygnet-runt-vård betyder detta en kontinuerlig värdering av risker men också faktorer som förbättrar och underlättar ett säkert arbete. Vissa enheter använder andra metoder där syftet är det samma, det vill säga att identifiera risker som genererar vidare förbättringsarbete. Läges-och vårdplatsavstämning mellan de tre sjukhusen sker varje vardag, därutöver en till två lokala avstämningar för att kunna styra patienter till bästa tillgängliga vård.

3.2.2.6 Säker bemanning (personal med rätt kunskap och kompetens)

HR ger stöd till verksamheterna för att arbeta med den strategiska och långsiktiga kompetensförsörjningen. En del i stödet är att leda arbetet med kompetensanalyser för att identifiera gap mellan önskad och befintlig kompetens. Analysen visar på vilka insatser som ska genomföras för att uppnå rätt kompetens utifrån verksamhetens behov, nu och i framtiden.

Under året har Kliniskt träningscentrum (KTC) fortsatt arbetet med återkommande simuleringsövningar för akutverksamheterna, HLR-utbildningar, kliniska utvecklingsprogram (KUP) för sjuksköterskor och undersköterskor, digitala utbildningar samt strukturerat kvalitetsarbete.

På flertalet enheter och verksamheter inom både sluten- och öppenvård finns det systematik för daglig avstämning och för att göra anpassningar utifrån det aktuella läget. Patientsäkerhet ingår i utbildningsinsatser riktade till framtida medarbetare och nya chefer.

3.2.3 Stärka analys, lärande och utveckling

Beskrivning

Analys och lärande av erfarenheter är en del av det fortlöpande arbetet inom hälso- och sjukvården. När resultaten används för att förstå vad som bidrar till säkerhet, hållbarhet, önskvärd flexibilitet och goda resultat, kan verksamheten utvecklas så att kvaliteten och säkerheten ökar och risken för vårdskador minskar.

3.2.3.1 Uppföljning genom insamling och sammanställning av data från flera källor

Regionen rapporterar till ett stort antal kvalitetsregister. Utvecklingsarbeten pågår för att minska manuell administrativ hantering kopplad till kvalitetsregisteranvändning, exempelvis rapporteras data direkt från journalsystem till vissa nationella kvalitetsregister. Rapportdata från kvalitetsregister finns tillgängliga i form av resultatrapporter för verksamheterna. Ett exempel är Folktandvårdens lokala rapporter på omgörningar och barns tandhälsa.

Inom ramen för arbetet med det nationella systemet för kunskapsstyrning prioriteras utdata från befintliga system och register. Respektive nationellt programområde väljer ut vilka indikatorer från respektive register som ska följas på nationell nivå och ligga till grund för uppföljning inom ramen för utarbetande av olika kunskapsstöd. I Region Värmland har en process för ordnat införande av kvalitetsindikatorer (OIKI) skapats, för att på lokal nivå skapa förutsättningar för uppföljning.

I samband med genomförandet av patientsäkerhetsronder samlas data och resultatunderlag från olika systemstöd och tillgängliggörs på ett samlat sätt till berörda verksamheter.

3.2.3.2 Analys, lärande och spridning

Respektive områdesansvarig chefläkare har ansvarat för analys, lärande och spridning i enlighet med regionledningens beslut. För detta ändamål används olika forum: ledningsgrupper på olika nivåer, patientsäkerhetsronder och patientsäkerhetsdialoger, samt dialoger i samband med spridning av resultat av olika anmälningsärenden. Inom ramen för ordinarie klinisk utbildning görs utbildningsinsatser avseende patientsäkerhet riktat till blivande vårdmedarbetare.

I samband med breddinförandet av Gröna korset har en införandeprocess utvecklats där ledning introduceras i metoden genom både digital utbildning och dialog, för att sedan driva förbättringsarbete på sina egna enheter tillsammans med medarbetare. Utvecklingsledare finns som stöd till chef och kontinuerliga avstämningsmöten planeras in för att ge bättre förutsättningar till implementering.

3.2.4 Ökad riskmedvetenhet och beredskap

Beskrivning

Alla delar av vården behöver planera för en hälso- och sjukvård som flexibelt kan anpassas till kortsiktigt eller långsiktigt förändrade förhållanden med bibehållen funktionalitet, även under oväntade förhållanden. I patientsäkerhetssammanhang beskrivs detta som resiliens.

3.2.4.1 Beredskap och planering för hantering av risker på lång sikt

Under 2025 har hälso- och sjukvårdens beredskapsarbete i Region Värmland utvecklats för att stärka patientsäkerheten över tid – även när vården utsätts för belastning, störningar eller kris. Tyngdpunkten har legat på att bygga praktisk förmåga i linjen genom arbete med masskadehändelser, etablering av beredskapsresurser och ett systematiskt arbete med att identifiera förbättringsområden inom personal, lokaler, utrustning, samverkan och ledning. Den nationella och internationella övningen Resilient Care 25, med deltagare från hela Sverige samt Norge, Tyskland och Nederländerna, var en central del och gav viktig återkoppling på ledning, samverkan och vårdens uthållighet.

Arbetet kopplas också till den nya katastrofmedicinska lagstiftningen, där frågor om prioritering av vård och styrning vid resursbrist behöver vara förberedda innan en händelse inträffar. Parallellt pågår utveckling kopplad till Säker Sjukvård I Krig (SSIK) samt robusta sjukhus, där beredskapsperspektivet också integreras i planeringen av framtidens centralsjukhus (Nya CSK). Arbetet har samlats och drivits med ett tydligt medicinskt patientsäkerhetsperspektiv för kris och höjd beredskap.

Arbetet med att utveckla och genomföra riskanalyser som tar hänsyn till både arbetsmiljö och patientsäkerhet pågår och kommer att fortsätta.

3.2.4.2 Färdighetsträning och simulering för ökad beredskap

Planering och genomförande av simuleringsövningar och färdighetsträning för vårdens medarbetare sker i samarbete mellan vårdens kliniskt ansvariga på olika nivåer och Kliniskt träningscentrum (KTC). Intresset för de vårdnära simuleringsövningarna har ökat under 2025 vilket ger förutsättningar att bygga robusta verksamheter.

4 Mål, strategier och utmaningar för kommande år

Under 2025 nådde hälso- och sjukvården målet om budget i balans. Arbetet har samtidigt fortsatt med att säkerställa långsiktig ekonomisk hållbarhet genom att stärka processer och system. Behovet av utvecklade arbetssätt blir tydligt då medarbetare beskriver en vardag där patienternas vårdbehov ofta överstiger tillgänglig kapacitet. Den modernisering av ledarskapet som påbörjats, i syfte att genom medarbetardriven utveckling förbättra vårdens kvalitet, tillgänglighet och flöden, kommer att intensifieras under 2026.

4.1 Ledning, styrning och kunskapsutveckling

Den regionala handlingsplanen för patientsäkerhet har reviderats och bör ligga till grund för det strategiska arbetet i regionen. Målet för 2026 är att planen ska vara välkänd och fungera som stöd för verksamheternas egna insatser. Socialstyrelsens nationella kompetensmål bör användas för att stärka adekvat kunskap utifrån den roll som medarbetare har på olika nivåer inom regionens hälso- och sjukvård. Målsättningen är att vårdens medarbetare genomför utbildningen Säker vård. Patientsäkerhetsronderna fortsätter att vara ett viktigt forum för gemensam analys och dialog inom regionen. Utformning av lokal samverkansgrupp (LSG) fortsätter under 2026 och kommer att vara betydelsefullt för samverkan om patientsäkerhet mellan region och kommuner.

4.2 Adekvat kompetens och kunskapsstyrning

För att säkerställa en långsiktigt trygg och säker vård krävs att verksamheterna har tillgång till rätt kompetens för uppdraget, arbetsuppgifterna och för de patienter som vårdas. Kompetensförsörjningen utgör en strategisk utmaning inom flera områden, särskilt inom psykiatri och allmänmedicin. Detta kräver nya arbetssätt där vårdgivare och aktörer gemensamt utvecklar modeller för att främja och stärka förutsättningar för lärande miljö, ta tillvara befintlig kompetens, stärka kompetensöverföringen och skapa robusta vårdprocesser som minimerar risken för vårdskador.

4.3 Säkerhetskultur och arbetsmiljö

Ett stärkt och sammanhållet samarbete mellan HR och Patientsäkerhetsenheten som stöd till vårdens chefer är centralt för att utveckla en hållbar säkerhetskultur som integrerar både arbetsmiljö och patientsäkerhet. För att skapa de grundläggande förutsättningarna för en säkrare vård behöver dessa två kompetensområden systematiskt länkas samman och arbeta utifrån gemensamma prioriteringar och strukturer. Fortsätta att integrera patientsäkerhetsperspektivet i redan etablerade processer och aktiviteter – såsom Gröna korset, riskanalyser, skyddsronder och arbetsmiljöutbildningar – så att säkerhetsfrågor hanteras mer enhetligt och proaktivt i hela organisationen. Detta ska på sikt skapa en tydligare koppling mellan medarbetarnas arbetsmiljö och vårdens kvalitet.
Under 2025 har ett strategiskt utvecklingsarbete pågått kring medarbetar- och säkerhetsenkäten, med målsättningen att använda resultaten som gemensam kunskapsbas för förbättringar. Arbetet fortsätter under 2026 planen är att genom långsiktigt arbete skapa samsyn och ökad medvetenhet om hur arbetsmiljö och patientsäkerhet påverkas av säkerhetskultur. En fortsatt utveckling i arbetet är att kommunicera och lyfta fram organisationskultur och psykologisk trygghet för att fördjupa förståelsen och främja attityder som bidrar till en stark säkerhetskultur.

4.4 Patienten som medskapare

I syfte att ta ett helhetsgrepp kring området beslutade hälso- och sjukvårdsdirektören i november 2023 om en ny strategi - Strategi för Patienten som medskapare inom hälso- och sjukvården i Region Värmland. Strategin tydliggör behovet av patientmedverkan på alla nivåer – brukarråd eller liknande på övergripande ledningsnivå och patientmedverkan i större utsträckning i våra utvecklings- och förbättringsarbeten. Patienten som medskapare har återkommande varit ett område med stor skillnad mellan vad som borde göras och vad som verkligen görs. Att involvera patienten i den egna vården, exempelvis genom dokumenterad överenskommelse bör göras i högre omfattning.
Levande bibliotek har etablerades under 2024. Arbetet med att nå ut till invånare och verksamheter har varit löpande. Under 2026 kommer konceptet att utvecklas och erbjudas till Värmlands kommuner.

4.5 Uppföljning och kvalitet

Behovet av stabila verktyg för uppföljning inom patientsäkerhetsområdet kvarstår efter att den nationella databasen lagts ned. Infektionsverktyget har återinförts för att mäta antibiotikaanvändning och följa vårdrelaterade infektioner. Forms-enkäter har använts för uppföljning av basala hygienrutiner och trycksår, men ett mer robust system behöver utvecklas. Regelbundna återkopplingar av avvikelser fortsätter under 2026.

4.6 Förbättringsarbeten och fokusområden

Flera verksamheter fortsätter att tillämpa strukturerad förbättringsmetodik, där chefer genom ett coachande ledarskap stödjer utvecklingen av självförbättrande team. Implementeringen av metoden Gröna korset fortskrider och målsättningen är att successivt öka antalet verksamheter som använder arbetssättet. Under 2026 fortsätter även arbetet med att göra länets sjukhus antibiotikasmarta, med ambitionen att uppnå certifiering under 2027.

Arbetet framåt fokuserar på att stärka sjukhusens kapacitet och vårdens långsiktiga hållbarhet i enlighet med hälso- och sjukvårdens utvecklingsplan som beslutades i regionfullmäktige under året, och som ligger till grund för de årliga verksamhetsplanerna. En central del i arbetet med vårdens tillgänglighet är att utveckla en systematisk produktions- och kapacitetsstyrning som möjliggör en mer behovsbaserad och hållbar planering av vårdplatser. Parallellt prioriteras en långsiktig och stabil kompetensförsörjning för att skapa förutsättningar att öppna fler vårdplatser på samtliga sjukhus. Område psykiatriska specialiteter har fått ett politiskt uppdrag att ta fram en gemensam och långsiktig målbild för psykiatrin i Värmland. Arbetet ska nu formas för att sedan presenteras hösten 2026.

För att effektivisera resursanvändningen ska tillgänglig kompetens användas på ett ändamålsenligt och strategiskt sätt, vilket gör det möjligt att utöka vårdplatskapaciteten även med befintlig personalstyrka. Samtidigt fortsätter omställningen till en god och nära vård, där målet är att minska behovet av slutenvård och stärka vårdens helhet, kontinuitet och patientfokus.

Under 2026 inleds även implementeringen av det nationella vårdprogrammet för sköra äldre, inklusive systematisk skörhetskattning. Detta utgör en del i det övergripande arbetet med att förebygga vårdskador och säkerställa en trygg, personcentrerad vård för en särskilt utsatt patientgrupp.

Ett genomgående och överordnat mål är att säkerställa en hög nivå av patientsäkerhet. Genom att aktivt arbeta för att förebygga vårdskador kan behovet av undvikbar slutenvård reduceras, vilket bidrar till ökad kvalitet och hållbarhet i hela vårdkedjan.