Avvikelsehantering

Avvikelsehanteringen inom hälso- och sjukvården ska ge kunskap om skador, tillbud och risker. Kunskapen ska vara ett underlag för ständiga förbättringar för att förhindra att händelsen, som till exempel självmord, ska upprepas.

Alla avvikelser inom landstinget rapporteras och hanteras i det gemensamma avvikelsehanteringssystemet Flexite Aha. Alla medarbetare är skyldiga att rapportera observerade avvikelser. Chefer på alla nivåer är ansvariga för att analysera, sammanställa och följa upp avvikelser inom respektive ansvarsområde.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Tidigare fanns en skyldighet att anmäla alla självmord och allvarliga självmordsförsök oavsett om det bedömdes vara undvikbart eller inte. Från och med den 1 september 2017 ska anmälan göras om självmordet eller det allvarliga självmordsförsöket bedöms vara undvikbart, det vill säga bedöms vara en lex Maria.

Chefläkarfunktionen i Region Värmland vill dock att alla självmord och allvarliga självmordsförsök fortsatt rapporteras till chefläkarfunktionen eller anmälningsansvarig. Detta för att kunna bistå verksamheten med bedömningen av undvikbarhet och för ett fortsatt lärande kring förebyggande av självmord och allvarligt självmordsförsök.

En av Region Värmlands chefsläkare följer regelbundet upp de lex Maria-anmälningar som gjorts på grund av självmord eller självmordsförsök.

Händelseanalys

Inför en lex Maria-anmälan från Region Värmland görs också en utredning. Verksamhetschefen för den verksamhet där personen varit patient gör alltid en internutredning. Den interna utredningen innebär att chefen beskriver händelsen och tar in utlåtande från olika personer för att man ska kunna se vad man kunde gjort för att förhindra händelsen.

I vissa fall kompletteras den interna utredningen med en händelseanayls. Det görs om flera verksamhetsområden är inblandade.

Händelseanalysen görs av ett utredningsteam bestående av:

  • Analysledare från landstingets patientsäkerhetsenhet.
  • Medicinskt sakkunnig (läkare) som inte haft kontakt med patienten.
  • Person som arbetar i det verksamhetsområde som patienten hört till men som inte haft kontakt med patienten.

Händelseanalysen ska ge svar på frågorna: vad hände, varför hände det, hur kan vi undvika att det händer igen?

Ett halvår efter analysen återkommer utredningsteamet för att se om tänkta åtgärder är gjorda.