Blanketter

Här finner du olika typer av blanketter för att komma i kontakt med oss. Alla våra blanketter kan nu fyllas i direkt på datorn, och är i pdf-format.

Skriv in alla uppgifter som krävs och klicka sedan på "skriv ut". Skicka sedan in blanketten till oss via post.

För verksamheter som använder Cosmic PAS tar Hjälpmedelsservice emot e-remisser (undantag peruk). Använd remissmall utifrån det hjälpmedel som efterfrågas. Remissen skall inte riktas till specifik remissmottagare.

Remisser skickas i Cosmic, (undantag peruker).
Remissblanketten används endast för de enheter som inte jobbar i Cosmic.

Eldrivna rullstolar

Remiss till eldriven rullstol 
Remiss till eldriven rullstol med ståfunktion
Remiss till eldriven rullstol med vårdarstyrning

Kognitiva hjälpmedel

Remissblankett - Används för remiss till handdator/programvara.
Remissblankett - Används för remiss/konsultationsförfrågan stöd angående smartphones, surfplattor och appar.

Kommunikation och omgivningskontroll

Remissblankett - Används för vårdbegäran till kommunikationshjälpmedel.
Remissblankett - Används för vårdbegäran till omgivningskontroll.
Remissblankett - Används för remiss/konsultationsförfrågan stöd angående smartphones, surfplattor och appar.

Peruker

Information peruker - Används som information om hur det går till att få peruk. A4-format, en sida.
Remissblankett - Används för remiss till kosmetisk protes (peruk).

webSesam

Bilaga Ansökan om webSesamlicens_Villkor och instruktioner

Blankett Ansökan om webSesam licens.doc - Använd när en ny behörighet behövs.
Blankett Ändring eller borttag av webSesamlicens

Beställningsblanketter

Beställningsblankett för beställning av hjälpmedel från Hjälpmedelsservice - Används av våra kunder.

Beställningsblankett - Används vid beställning av rullstolshandske.

Övriga blanketter

Blankett för retur/reklamation/påpekande - Denna blankett går att mejla till oss. Används av våra kunder vid reklamation eller retur av hjälpmedel. Gäller vid påpekande av fel på produkt, leverans eller dylikt.
OBS! Ta alltid kontakt (via telefon eller mejl) med Kristina Söderbäck på 054-617161 eller Åsa Lundmark 054-617147 vid uppstart av ärende.
Ta alltid kontakt med Birgitta Bjerre 054-617160 när det gäller returer/reklamationer/påpekanden angående kognitiva hjälpmedel

Blankett Begäran att lägga upp person med reservnummer