Neutropen feber

2016-12-01

Neutropen feber - antibiotikabehandling

Antimikrobiell behandling vid neutropen feber bör ske i samråd  moderkliniken och vid behov med infektionsspecialist.

Ökad infektionsrisk ses vid granulocyttal ≤ 0, 5 x 109/L och blir mer uttalad ju lägre och långvarigare granulocytopenin är.

Symtom

Huvudsymtomet är feber, mer än 38,5 vid något tillfälle eller mer än 38,0 C under två-fyra timmar. De flesta patienterna har inga andra symtom. Alla former av fokala och generella symtom kan dock förekomma.

Diagnostik

  • Blododling utförs innan start av antibiotika. Om patienten har CVK eller port-a-cath tar man lämpligen en aerob+anaerob blodflaska från den centrala infarten och en aerob+anaerob blodflaska i perifer ven.
  • Urinodling, NPH-odling och odlingar från andra misstänkta foci.
  • Lungröntgen bör i allmänhet utföras, eftersom mycket allvarliga lunginfektioner orsakade av framför allt svamp kan förekomma. Vid  luftvägssymtom, dyspné är DT Thorax att föredra (kan påvisa lungförändringaar upp till fem dagar före röntgen pulm).

Den vanligaste orsaken till allvarlig infektion hos neutropena patienter är bakteriemi med bakterier som koloniserar munhåla eller tarm. Alfa-streptokocker från munhålan och gramnegativa enterobakterier från mag- tarmkanalen är därför de vanligaste patogenerna. Även Staphylococcus aureus är vanligt förekommande.

Behandling

Bred antibakteriell behandling ska insättas snarast när signifikant feber noterats hos en neutropen patient.

Ett mycket stort antal genomförda studier har visat att betalaktamantibiotika med god effekt mot Pseudomonas aeruginosa ger patienten bästa chansen till överlevnad. Vid normal njurfunktion för vuxna:

Förstahandsval

  • piperacillin/tazobaktam 4 g x 4 iv

Andrahandsval

  • meropenem 0,5-1 g  x 4 iv. (förstahandsval  vid misstänkt eller känt ESBL-bärarskap)

ELLER

  • ceftazidim 1 g x 4 iv. (till opåverkad cirkulatoriskt stabil patient med oklart fokus, framför allt vid kortvarig neutropeni efter cytostatikabehandling av solida tumörer).

Kombination med aminoglykosid används ofta, men har inte visats ge bättre överlevnad generellt.

Vid svår sepsis/septisk chock

  • ges en extra dos av ovanstående preparat efter 3 timmar (halva doseringsintervallet mellan första och andra dosen)

samt att en kombination med aminoglykosid alltid ska övervägas på grund av dessa preparats mycket snabba baktericida effekt. 

ELLER        

  •  amikacin  20 mg/kg iv x 1 iv., se dosering amikacin. Vid misstanke om resistens som ESBL

Fortsatt handläggning av patienter som har fortsatt neutropen feber och inte förbättras är en utmaning. Dödligheten i denna grupp är betydande. Empiriskt tillägg av vancomycin och svampmedel bör användas restriktivt, men är indicerat om patienten försämras eller då det finns kliniska indikationer på infektion med resistenta grampositiva bakterier respektive svamp.