Till startsidan

Samordnande sjuksköterska

Den samordnande sjuksköterskan verkar för att skapa en fungerande sammanhållen vård kring den äldre eller mångsökande patienten för att förhindra undvikbar slutenvård eller oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar.

Den verksamhet som har huvudansvaret för patientens vård för det aktuella sjukdomstillståndet ansvarar för fortsatt handläggning av patienten tills ett eventuellt övertagande har skett.

En identifierad patient med förhöjd risk där patientens behov ska hanteras av vårdcentralen överlämnas till utsedd sjuksköterska på vårdcentral.

Överlämning och funktionen samordnande sjuksköterska:

  • Kontakt med vårdcentralen och funktionen samordnande sjuksköterska sker på följande sätt:
    - Regioninterna verksamheter kontaktar vårdcentralen via en funktionsbrevlåda i Messenger.
    Vårdadministratör omriktar till samordnande sjuksköterska.
    - Kommunen kontaktar vårdcentralen via det interna telefonnumret för samarbetspartners.
  • Samordnande sjuksköterska ringer upp patienten för att erbjuda ett hälsosamtal med genomgång av läkemedel där det är patienten som berättar vad de tar, hur, när och varför.
  • Samordnande sjuksköterska planerar om behov föreligger sedan ett läkarbesök, alternativt hembesök.
  • Utifrån patientens behov kan samordnande sjuksköterska i samråd med patienten, komma överens om planerade uppföljande samtal via telefon. Tätare kontakter till en början för att sedan glesas ut.
  • Om den enskilde har pågående stöd från flera verksamheter eller behov av stöd från flera verksamheter samt behov av samordning ska samordnande sjuksköterskan, om den enskilde samtycker till det, kalla till en samordnad individuell plan (SIP) via Meddix öppenvård. Arbetet med planen ska påbörjas inom 3 arbetsdagar. Behov av samordning innebär att det krävs att verksamheterna tillsammans med individen planerar sin hjälp så att individen får den hjälp den behöver.