Avvikelsehantering

Avvikelsehantering är en del av Region Värmlands förbättringsarbete. Syftet är att ge kunskap om skador, tillbud och risker ur ett patientsäkerhets-, miljö- och arbetsmiljöperspektiv. Avvikelser rapporteras i verktyget AHA.

En avvikelse är en händelse eller en situation som innebär att en patient, medarbetaren själv, någon annan person, verksamhet eller miljö har skadats eller har riskerat att skadas.

Avvikelser syftar inte till att peka ut syndabockar eller straffa misstag – de är en viktig del av Region Värmlands förbättringsarbete. Syftet är att ge kunskap om skador, tillbud och risker ur ett patientsäkerhets- och arbetsmiljöperspektiv. Den kunskapen blir ett underlag för förbättringar för medarbetare, patienter, kunder och vår organisation.

Region Värmlands system för avvikelsehantering heter AHA.

• Avvikelsehantering (riktlinje i Vida)
• Avvikelsehanteringssystemet AHA (intranät)

Rapportera avvikelse

Inom Region Värmland

Rapportera avvikelse (intranät)

Mellan regionen och länets kommuner

Kommuner kan i dagsläget inte använda AHA för avvikelserapportering. Gör i stället så här:

1. Fyll i och skriv ut:
   Avvikelseblankett för kommuner (pdf) Pdf, 132 kB.
2. Finns det redan en avvikelse i AHA som gäller händelsen kan du skriva ut avvikelsen och skicka med den tillsammans med blanketten.
3. Märk kuvertet med “avvikelse”.
4. Skicka kuvertet till:
   Region Värmland
   Patientsäkerhetsenheten
   651 82 Karlstad

När avvikelsen kommit fram hanteras den och skickas sedan vidare till vårdgivaren.

Mellan regionen och privata vårdgivare

Privata vårdgivare kan i dagsläget inte använda regionens avvikelsehanteringssystem AHA. Gör i stället så här:

Rapportör hos Region Värmland som ska skicka en avvikelse till en privat vårdgivare

1. Skriver in avvikelsen i AHA enligt ordinarie hantering. Avvikelsen i AHA går då till rapportörens chef.
2. Chefen skriver ut avvikelsen från AHA och kompletterar utskriften med kontaktuppgifter till chefen. Den utskrivna avvikelsen skickas i ett slutet kuvert till närmaste chef på berörd vårdenhet hos privata vårdgivare.
3. Chefen hos privat vårdgivare hanterar avvikelsen och återkopplar till chefen från Region Värmland som skickat avvikelsen.
4. Chefen på vårdenheten Region Värmland, hanterar svaret i AHA.

Rapportör hos privat vårdgivare som ska skicka en avvikelse till vårdenhet hos Region Värmland

1. Skriver ut avvikelsen från sitt avvikelsehanteringssystem och säkerställer att det finns kontaktuppgifter till chefen på vårdenheten som gör avvikelsen. Har vårdgivaren inget IT-stöd för avvikelsehantering görs en skriftlig avvikelse som minst innehåller följande:
   – Patientens namn och personnummer personnummer (ange bara information som behövs för att kunna handlägga avvikelsen).
   – Datum för händelsen och datum för rapportering.
   – Beskrivning av händelsen och konsekvenserna för patienten.
   – Om patienten informerats om att avvikelsen är upprättad.
   – Namnet på regionens vårdenhet dit avvikelsen ställs.
   – Namnet på vårdenhet hos privat vårdgivare samt kontaktuppgifter.
   
2. Den utskrivna avvikelsen skickas i ett slutet kuvert till närmaste chef på berörd vårdenhet hos Region Värmland.
3. Chefen på berörd vårdenhet hos Region Värmland hanterar avvikelsen och återkopplar till chefen på den vårdenhet hos privata vårdgivaren som skickat avvikelsen.

Frågor om avvikelsehantering kan skickas till funktionsbrevlådan: avvikelsehantering@regionvarmland.se