Processen för samordnad individuell plan (SIP)

SIP i öppenvården

• Har personen behov som innebär att det finns eller krävs insatser från båda huvudmännen?

Bedöm om en SIP krävs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda (en så kallad systematisk behovsbedömning).

SIP i samband med utskrivning från slutenvården

• Har personen behov som innebär att det finns eller krävs insatser från båda huvudmännen efter utskrivning från slutenvården?

SIP ska alltid erbjudas för en trygg och säker hemgång och personen kan tacka ja eller nej.

Förbered mötet med den enskilde innan ni skickar kallelsen till SIP

• Informera personen om SIP-processen på det sätt som den önskar få information.
• Vad är viktigt för dig? Kartläggning med personen och eventuell närstående.
• Vad är syftet med mötet och vilka behöver bjudas in?
• Skapa tydliga frågeställningar inför mötet.
• Finns samtycke från personen? Informera om vad som gäller.
• Är ett förmöte med den andra huvudmannen och/eller inbjudna aktörer aktuellt?
  

• Kallelse till SIP-möte skickas via Cosmic Link. När mötesdeltagare inte har behörighet till Cosmic Link, till exempel Försäkringskassan eller närstående, ska kallelse skrivas ut och skickas via post. Vid brådskande ärenden kallas deltagare som saknar behörighet till Cosmic Link via telefon.
  
• I kallelsen ska beskrivning av syftet med mötet och eventuella frågeställningar framgå. Meddela om en specifik person från en enhet önskas. Om det inte görs väljer enhet lämplig person.
  
• I kommentarsfältet kan övrig relevant information anges. Exempel på information kan vara portkod, husdjur, behov av tolk eller att personen har skyddad identitet.
  
• Stäm av mötestiden med deltagare. Särskilt viktigt gällande deltagare vars närvaro är avgörande för mötet.
  
• I kallelsen ska det framgå att personer som ska delta digitalt, till exempel via Teams eller Visiba Care, ska ange sin e-post. Meddela att länk till mötet skickas till angiven e-post.

Följande steg görs under mötet

• Förbered för det digitala mötet.
• Kontrollera tekniken.
• Ha en dagordning.
• Se till att någon dokumenterar – SIP. (se bilaga 5) Skriv på ett sätt så att alla förstår, använd inga förkortningar eller verksamhetsbegrepp.
• Kom väl förberedd.
• Håll tiden.
• Låt alla komma till tals.
• Lyssna aktivt och ta ansvar för ditt deltagande.
• Använd ett enkelt språk.
• Tala om vad du kan bidra med, inte vad någon annan borde göra.
• Var uppmärksam på den enskildes och ev närståendes reaktioner under hela mötet samt bidra till att de känner delaktighet.

Innan mötet avslutas

• Sammanfatta det ni kommit fram till.
  
• Boka tid för uppföljning.
• Utse ansvarig för kallelse till uppföljande möte.
• Tydliggör vad som gäller om den enskildes livssituation förändras väsentligt, innan den planerade uppföljningen.

Efter mötet

• Efter mötet ansvarar varje huvudman, inbjudna aktörer och den enskilde för att utföra sina insatser enligt SIP.
• Om den enskildes livssituation förändras väsentligt ska samordningsansvarig kontaktas. Vid behov ansvarar samordnare för att kalla berörda till avstämning.

• Den enskildes behov, och formen av insatser, avgör hur och när uppföljning ska ske. Under uppföljningen utgår man ifrån upprättad SIP.
• Ett eller flera uppföljande möten kan behövas innan personen har en fungerande tillvaro.

Den samordnade individuella planen avslutas när den enskilde inte längre har behov av samordning, eller om den enskilde drar tillbaka sitt samtycke.