Strama quiz 2024
Testa dina kunskaper om antibiotikaförskrivning.
Läs patientfallet, svara på frågan, vänd på kortet och se rätt svar. En del svar är längre och länkas då vidare.
Tack till Västra Götalandsregionen som tagit fram frågorna.
Fall A
Christina 68 år har lymfödem höger arm efter en bröstcanceroperation för 10 år sen. Insjuknade akut igår kväll med feber och höger överarm har blivit ilsket rodnad över ett 12 cm x 22 cm stort område. Rodnaden är skarpt avgränsad och det är lätt svullet och värmeökat i huden. Inga sår eller eksem. Nu temp 38,4°, ingen allmänpåverkan. Blodtryck 136/88, puls 82. Christina har hypertoni och väger 108 kg.
1. Vad gör du?
1. Behandlar med PcV 1 g 1x3 i 10 dygn
X. Behandlar med PcV 1 g 2x3 i 10 dygn
2. Behandlar med Klindamycin 300 mg 1x3 i 10 dygn
Hudinfektion
Rätt svar: X - Behandlar med PcV 1 g 2x3 i 10 dygn
Erysipelas är en akut, välavgränsad, indurerad, värmeökad, eventuellt smärtsam rodnad som gradvis breder ut sig. Innan eller i samband med hudrodnadens debut ser man ofta allmänpåverkan och feber/frossa. Erysipelas är en klinisk diagnos och i typiska fall, som hos Christina, är provtagning inte nödvändig. Christina har dessutom en riskfaktor för rosfeber; hennes lymfödem. Erysipelas behandlas med penicillin V i 10 dagar och dosen bör dubbleras till 2 g × 3 vid vikt över 90 kg.
Fall B
Marek 28 år har påtagligt ont i halsen sedan igår. Ingen snuva, hosta eller heshet. Känt sig febrig, har ingen febertermometer. Det gör ont när han sväljer men han kan dricka och får i sig hyggligt med mat. Status: Opåverkat allmäntillstånd, temp 38,5°. Mun och svalg: Rodnade tonsiller utan beläggningar. Ömma, svullna lymfkörtlar i käkvinklarna.
2. Hur många centorkriterier har Marek?
1. 2
X. 3
2. 4
Faryngotonsillit
Rätt svar: X - 3
Marek har en halsinfektion med tre centorkriterier (feber ≥ 38,5°, avsaknad av hosta och förstorade ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna). Ett centorkriterium saknas (beläggningar på tonsillerna).
3. Vad gör du?
1. Behandlar med PcV
X. Tar en strep A, behandlar med PcV om positiv
2. Tar strep A och CRP, behandlar med PcV om strep A är positiv och/eller CRP > 20
Faryngotonsillit
Rätt svar: X - Tar en strep A, behandlar med PcV om positiv
Med tre centorkriterier är det befogat att ta strep-A-test. Vid påvisade streptokocker och minst tre centorkriterier reduceras perioden med halssmärta med 1‑2,5 dygn vid antibiotikabehandling. Då bör man erbjuda antibiotika. Läs hela svaret.
Fall C
Signe 3 år kommer till vårdcentralen eftersom mamma är orolig för att Signes händer och fötter börjat fjälla sedan några dagar. I övrigt mår hon bra. Signe hade feber, halsont, lite magont och hudutslag för 3 veckor sedan. Det gick över på några dagar. Du bedömer att Signe hade scarlatina för 3 veckor sedan och att fjällningen beror på det.
4. Vad gör du?
1. Förskriver PcV eftersom scarlatina alltid ska behandlas.
X. Tar ett strep A och förskriver PcV om det är positivt.
2. Exspektans, lugnande besked.
Scarlatina
Rätt svar: 2 - Exspektans, lugnande besked.
Signe hade för tre veckor sen en infektion med feber, halsont, lite magont och ett scarlatiniformt utslag men besvären var lindriga och klingade snabbt av. Den akuta infektionen är alltså över och hon är återställd men utslagen börjar nu att fjälla. Det finns ingen anledning att vidta någon ytterligare åtgärd förutom att ge lugnande besked.
Fall D
Vera 4½ år har tidigare haft fyra akuta mediaotiter, den senaste var för 7-8 månader sen. Hon blev förkyld för 3 dagar sen med snuva, hosta och feber drygt 38°. I natt vaknat med värk i båda öronen och temp 39,2°. Fått paracetamol med god effekt men är inte helt besvärsfri. Dricker bra men äter sämre. För övrigt frisk. Inga komplicerande faktorer. Vera är intresserad av utrustningen i ditt rum. Status: Opåverkad. Båda trumhinnorna är ogenomskinliga, färgförändrade, buktande och rör sig inte vid siegling.
5. Vad gör du?
1. Förskriver PcV, åter vid behov
X. Förskriver PcV, återbesök om 3 månader
2. Exspektans, symtomatisk behandling, åter vid försämring eller utebliven förbättring
Akut mediaotit
Rätt svar: 2 - Exspektans, symtomatisk behandling, åter vid försämring eller utebliven förbättring
Vera har akut mediaotit (AOM) bilateralt. Hon är 4½ år, frisk för övrigt och har inte några
komplicerande faktorer (se nedan). I detta fall rekommenderas analgetika och aktiv exspektans. Ge möjlighet till ett återbesök efter två till tre dagar vid utebliven förbättring eller omgående vid försämring. Läs hela svaret.
6. Vid vilket av nedanstående alternativ föreligger det INTE indikation för antibiotika vid akut mediaotit?
1. Om Vera varit 1½ år med anamnes och status enligt ovan
X. Om Vera tidigare hade haft tre akuta mediaotiter under det senaste halvåret
2. Om Vera haft akut mediaotit endast på det ena örat
Akut mediaotit
Rätt svar: 2 - Om Vera haft akut mediaotit endast på det ena örat
Om Vera varit 1½ år och haft samma status och anamnes som i fallet, hade det förelegat indikation för antibiotika, men inte om hon vid 4½ års ålder haft unilateral mediaotit.
Fall E
Simon 24 år hade som barn recidiverande otiter. För en vecka sedan drabbades han av en ny akut mediaotit och fick Penicillin V i 5 dagar. Han fick, ovanligt nog, terapisvikt varför du vid återbesöket efter fyra dagar tog en NPH-odling och förskrev amoxicillin. Efter fyra dygns behandling kommer Simon åter med ett rodnat, makulopapulöst utslag över ryggen och buken. Ingen klåda.
7. Vad gör du?
1. Inget ytterligare behövs. Han kan få penicillin i framtiden.
X. Återbesök om några veckor för peroral provokation med amoxicillin på vårdcentralen
2. Skickar remiss till allergimottagningen
Misstänkt Pc-allergi
Rätt svar: 1 - Inget ytterligare behövs. Han kan få penicillin i framtiden.
Det är vanligt med makulopapulösa eller morbilliforma utslag under eller efter penicillinbehandling. IgE-medierade allergiska reaktioner uppträder vanligen i början av behandlingen. Studier omfattande alla åldersgruppen har visat att anafylaxi debuterar inom 60 minuter efter intag av antibiotika i 96% av fallen och mycket sällan mer än 72 timmar efter given dos. Läs hela svaret.
8. Om utslaget hade kliat, vad hade du gjort då?
1. Märkt journalen med Varning Pc
X. Återbesök om några veckor för peroral provokation med amoxicillin på vårdcentralen
2. Skickat remiss till allergimottagning
Misstänkt Pc-allergi
Rätt svar: X - Återbesök om några veckor för peroral provokation med amoxicillin på vårdcentralen
Vid utslag med klåda eller lindrig urtikaria som debuterar > 3 dygn efter påbörjad penicillinbehandling, såsom i fråga 8, kan patienten utredas i primärvården med peroral endosprovokation med penicillin (i det här fallet amoxicillin) i ett senare skede. Om ingen reaktion uppstår då, kan penicillin ges fortsättningsvis. Läs hela svaret.
Fall F
Sonja 68 år har KOL sedan 10 år tillbaka, GOLD A. Slutade röka för 8 år sen. Hon blev förkyld för 5 dagar sen med snuva och hosta, ingen påtaglig feber. Upphostningarna har blivit allt rikligare och alltmer gul-gröna och hon känner sig lite mer andfådd. Status: Antydd dyspné, för övrigt opåverkad. Lätt obstruktiv med spridda, sonora ronki vid lungauskultation, för övrig u.a. Andningsfrekvens 20. Hjärtfrekvens 90. BT 136/86. Pox 94%. PEF 315 (lätt sänkt).
9. Vad tänker du om hennes antibiotikabehov?
1. Antibiotikaindikation föreligger, förskriver amoxicillin 500 mg x 3 i 5 dagar
X. Antibiotikaindikation föreligger, förskriver amoxicillin 750 mg x 3 i 5 dagar
2. Avvaktar med antibiotika, men förskriver en cortisonkur
KOL
Rätt svar: X - Antibiotikaindikation föreligger, förskriver amoxicillin 750 mg x 3 i 5 dagar
I motsats till hur det är vid en akut bronkit hos en lungfrisk person visar flera studier en tydlig koppling mellan missfärgning av sputum och både förekomst och mängd patogena bakterieri sputum vid akut exacerbation av KOL. Antibiotikabehandling rekommenderas till patienter med sputumpurulens och samtidigt ökad sputumvolym och/eller ökad dyspné. Sonja uppfyller alla tre symtomkriterierna.Hon har dessutom säkerställd KOL. Därför är antibiotikabehandling indicerad. Läs hela svaret.
Fall G
Anna 35 år söker med urinvägsbesvär sedan två dagar. Hon har just kommit hem efter en yogaresa till Indien. Hon har måttlig sveda under hela miktionen, behöver kissa 2 gånger per timma och har urinträngningar ytterligare 1-2 gånger per timma, men då klingar det av utan toalettbesök. Hon är frisk för övrigt, haft akut cystit ett par gånger tidigare, senast för två år sen.
10. Du beställer en urinodling. Vad gör du mer?
1. Bedömer besvären som svåra, behandlar med ciprofloxacin
X. Bedömer besvären som måttliga, förskriver pivmecillinam i reserv
2. Bedömer besvären som svåra, förskriver nitrofurantoin
Akut cystit kvinna
Rätt svar: 2 - Bedömer besvären som svåra, förskriver nitrofurantoin
Hos friska kvinnor kan okomplicerad akut cystit vara besvärande men det är ofarligt. Risken för febril UVI är mycket liten. Behandling med antibiotika förkortar tiden med symtom och därför är det graden av besvär som avgör handläggningen. Läs hela svaret.
11. Urin-odlingen visar växt av E. coli med ESBL. Patienten har blivit besvärsfri. Vad gör du nu?
1. Information till patienten, dokumenterar i journalen
X. Som ovan och kontroll-odling
2. Som X och smittskyddsanmälan
Akut cystit kvinna
Rätt svar: 1 - Information till patienten, dokumenterar i journalen
Klinisk anmälan behövs inte för ESBL-bildande tarmbakterier (med undantag för ESBLcarbaproducerande bakterier). E. coli med ESBL är i de flesta fall känsliga för nitrofurantoin och pivmecillinam men resistens mot kinoloner och trimetoprim är hög (>50%). Läs hela svaret.
12. Hur stor andel av E. coli med ESBL är resistenta mot ciprofloxacin?
1. <10%
X. 20-30%
2. 50-60%
Akut cystit kvinna
Rätt svar: 2 - 50-60%
E. coli med ESBL är i de flesta fall känsliga för nitrofurantoin och pivmecillinam men resistens mot kinoloner och trimetoprim är hög (>50%).
Fall H
Ture 3 år har varit snuvig och hostig i 5-6 dagar, haft temp kring 38°. Igår kväll fått hög feber och svarat dåligt på febernedsättande. Idag inte velat leka, varit grinig och vill bara sitta i någon förälders knä. Druckit ganska bra och har kissat. Inte velat äta. Måttlig hosta, inga andningsbesvär. Nu vid lunch-tid temp 39,9°, gul, tjock snuva och höger, övre ögonlock är svullet. Trött och hängig men vaken. Hjärtfrekvens 120, andningsfrekvens 25.
13. Vad gör du?
1. Kontrollerar CRP, vidare handläggning efter det
X. Remitterar akut till ÖNH-klinik
2. Behandlar med PcV
Etmoidit
Rätt svar: X - Remitterar akut till ÖNH-klinik
Etmoidit ska misstänkas vid medial svullnad och rodnad av ögonlocken, särskilt det övre, i kombination med purulent snuva och ansiktssmärta. Tures symtom har debuterat tämligen akut och han är allmänt påverkad och har nedsatt aktivitetsnivå (gult ljus när det gäller riskvärdering). Den kliniska bilden med hög feber och svullnad av ögonlocket inger misstanke om etmoidit. Han bör omgående remitteras till barn- eller ÖNH-klinik.
14. Sköterskan meddelar nu att CRP var 14. Var gör du?
1. Inget ytterligare, jag beställde inte något CRP och jag har redan remitterat till ÖNH-klinik
X. Exspektans, får gå hem med råd
2. Inget ytterligare, jag har redan förskrivit PcV
Etmoidit
Rätt svar: 1 - Inget ytterligare, jag beställde inte något CRP och jag har redan remitterat till ÖNH-klinik
Även vid allvarlig infektion kan det dröja upp till 24 timmar från debut av symtom innan CRP stiger. CRP-nivåer vid akut etmoidit kan variera, en studie där 142 barn med etmoidit utan intrakraniell abscess hade värden mellan 7-103 med ett medelvärde kring 50.
Fall I
Paloma 37 år kommer med ett rodnat utslag på vänster fotrygg. Hon tog bort en fästing där för 10 dagar sedan och sedan dess har rodnaden vuxit. Den mäter nu ca 7x6 cm och har en uppklarning i mitten. När du inspekterar huden ser du ett liknade utslag på höger lårs baksida som patienten inte lagt märke till. Ingen feber. Du ställer diagnosen Erytema migrans.
15. Vad gör du?
1. Förskriver doxycyklin i 10 dagar
X. Förskriver PcV i 10 dagar
2. Förskriver PcV i 10 dagar
Borrelia
Rätt svar: 1 - Förskriver doxycyklin i 10 dagar
Erytema migrans (EM) uppträder 7 dagar till 1 månad efter fästingbett som en långsamt tilltagande rodnad med eller utan central uppklarning. Diagnosen ställs på den kliniska bilden. Ibland föreligger multipla EM, som Paloma har.
16. Om Paloma i stället varit 5 år, vad hade du gjort då?
1. Förskrivit doxycyklin i 10 dagar
X. Förskrivit PcV i 10 dagar
2. Förskrivit amoxicillin i 14 dagar
Borrelia
Rätt svar: 2 - Förskrivit amoxicillin i 14 dagar
I dessa fall, liksom vid EM kombinerat med feber, rekommenderas i första hand doxycyklin i 10 dagar till vuxna och amoxicillin i 14 dagar till barn.
Fall J
Helena 48 år besväras av rodnad hud och röda utslag i ansiktet sedan 4-5 månader. Hon har själv misstänkt rosacea och därför prövat metronidazolkräm i 3-4 månader men det har haft otillräcklig effekt. I status erytem över näsan och spridda papler över kinderna. Du förskriver azelainsyra (Finacea). Vad gör du om detta inte heller har tillräcklig effekt efter 3-4 månaders behandling?
17. Vad gör du?
1. Förskriver lymecyklin 300 mg 1x2 i 2-3 mån
X. Fortsatt behandling med azelainsyra och tillägg med lymecyklin 300 mg 1x2 (senare ev 1x1) i 2-3 månader
2. Lokalbehandling med ivermektin (Soolantra)
Rosacea
Rätt svar: 2 - Lokalbehandling med ivermektin (Soolantra)
Vid rosacea med lindriga besvär rekommenderas i första hand metronidazol kräm eller gel, finns även receptfritt. Andrahandsmedel är azelainsyra (Finacea). Den papulopustulösa formen, subtyp II, ska alltid lokalbehandlas. En känslig hud blir lätt irriterad. Starta gärna med glesare smörjning en gång varannan dag och öka upp till varje dag efter 1–2 veckor. Tydlig förbättring brukar ses inom fyra veckor, men det kan ta 3–4 månader innan man når full effekt. Fortsatt behandling några gånger i veckan kan förebygga recidiv. Läs hela svaret.
Fall K
Samir 45 år är förkyld sedan drygt två veckor och har värk av måttlig intensitet över vänster käkbihåla och i överkäkens tänder på den sidan. God men tillfällig effekt av analgetika. Han har gul-grön snuva och dålig lukt i näsan. Ingen feber. Status: Opåverkad. Temp 37,3°. Vid främre rinoskopi efter avsvällning ses lite gult sekret men ingen vargata. Mun och svalg: U.a. Samir är frisk för övrigt.
18. Vilken diagnos stämmer bäst överens med den kliniska bilden?
1. Akut viral rinosinuit
X. Akut postviral rinosinuit
2. Akut bakteriell rinosinuit
Akut rinosinuit
Rätt svar: 2 - Akut bakteriell rinosinuit
Samir har haft rinosinuitsymtom i mer än 10 dagar varför differentialdiagnoserna akut postviral rinosinuit och akut bakteriell rinosinuit är aktuella. Hur skiljer man på dessa tillstånd? Man får göra en sammanlagd bedömning. Ensidig smärta i ansiktet (över sinus), smärta i tänder, dålig lukt i näsan, purulent snuva, vargata i mellersta näsgången eller på bakre svalgväggen efter avsvällning och temperatur >38° grader är symtom/fynd som talar för akut bakteriell sinuit. Inget av dem är enskilt diagnostiskt men förekomst av flera symtom och kliniska fynd stärker diagnosen. Läs hela svaret.
19. Vad gör du?
1. Rekommenderar exspektans och symtomlindrande behandling
X. Förskriver doxycyklin i 7 dagar
2. Förskriver PcV i 7 dagar
Akut rinosinuit
Rätt svar: 1 - Rekommenderar exspektans och symtomlindrande behandling
Samir har inte någon svår symtombild. Rekommendera exspektans och symtomlindrande behandling i form av koksaltsköljningar, lokala vasokonstriktorer och analgetika. Nasala steroider kan vara av värde som symtomlindrande behandling.
20. Är det något som skulle föranleda ändring av din handläggning?
1. Om han skulle få svår värk
X. Vid utebliven förbättring efter en vecka
2. Nej, jag har redan förskrivit antibiotika
Akut rinosinuit
Rätt svar: 1 - Om han skulle få svår värk
Antibiotikabehandling av akut bakteriell rinosinuit hos friska vuxna kan övervägas vid anamnes på svåra symtom såsom hög feber eller svår smärta eller tydlig försämring efter 10 dagar. Om han skulle få svår värk (fråga 20), hade det funnits indikation för antibiotikabehandling.
