Bedöma njurfunktion

Bedömning av njurfunktion och CKD-stadie är framför allt viktig för att kunna ordinera läkemedel som utsöndras via njurarna på ett korrekt sätt. Läkemedel ska då ges med försiktighet, ofta i lägre dosering och ibland med förlängt doseringsintervall. Notera även att vissa läkemedel försämrar njurfunktionen ytterligare, till exempel COX-hämmare (NSAID).

Allmänna råd vid Kronisk Njursjukdom (CKD)

Vid nyupptäckt njursjukdom bör basalutredning genomföras (se Nationellt vårdprogram för kroniska njursjukdomar). Hjärt- och kärlsjukdom, diabetes och hypertoni är riskfaktorer för utveckling av CKD, men framför allt är kronisk njursvikt en allvarlig riskfaktor för accelererad kardiovaskulär morbiditet och mortalitet. Därför är den kardiovaskulära preventionen central i omhändertagandet av CKD-patienter.

Riskskattning

Kronisk njursjukdom (CKD) indelas i stadier (1-5) utifrån GFR. Det krävs minst 3 månaders varaktighet för definition CKD. Hos äldre är det vanligt med en måttligt nedsatt njurfunktion, men i avsaknad av snabb progress och/eller kraftig albuminuri är detta sällan allvarligt. CKD är vanligt och 10% av befolkningen är drabbad.

Stadieindelning av CKD

Grad av albuminuri

U-albumin/kreatinin (U-alb/krea, g/mol)

• <3 Normal
• 3-29 Måttlig ökning (mikroalbuminuri)
• 30-299 Kraftig ökning (makroalbuminuri)
• >300 Mycket kraftig (nefrotiskt syndrom) – Vid nefrotiskt syndrom även ödem och S-/P-albumin <30 g/L

Albuminuridiagnos ställs med förhöjt U-alb/krea vid två provtillfällen.

Läkemedelsanpassningar

• NSAID. Bör undvikas om GFR <30. Ej långvarig användning vid CKD 3.
• Metformin. Vid GFR 30-45 max dos 500 mg x 2, sätt ut vid GFR <30. Informera om uppehåll vid risk för dehydrering.
• Urinvägsantibiotika. Dosera enligt FASS vid nedsatt GFR. Nitrofurantoin ej verksamt vid GFR <40.

Behandling

Kronisk njursjukdom ska behandlas i tidigt stadium för att förhindra hjärtkärlsjukdom och försämring av njurfunktionen.

• Blodtryck bör ligga under 130/80 hos alla som tolererar det väl. Hos äldre och multisjuka individualiserat mål (undvik ortostatism).
• Blodsockerkontroll ska optimeras.
• Njurskyddande läkemedelsbehandling: RAAS-blockad, SGLT2-hämmare, finerenon. Rekommendationerna nedan bör anpassas för patienter med kort förväntad överlevnad och/eller skörhet då nyttan är lägre och risken för biverkningar större i dessa grupper. Även äldre patienter med lätt nedsatt och stabil njurfunnktion kan ha svagare indikation för behandling som förebygger njurförsämring men observera att annan indikation kan föreligga, t.ex. för SGLT2-hämmare vid samtidig hjärtsvikt.
• Livsstilsfaktorer: Rökstopp. Sträva efter fysisk aktivitet, minskat saltintag, viktreduktion vid övervikt och begränsat alkoholintag.

RAAS-blockad (ACE-hämmare, ARB)

Förstahandsmedel oavsett orsak till kronisk njursjukdom, används för behandling av blodtryck och/eller vid albuminuri. Behandling är av värde även vid avancerad njursvikt och fortsatt behandling eftersträvas även då GFR avtar. Kontinuerlig utvärdering av dos, effekt, biverkningar.

• Startdos 25-50% av maxdos, upptitrering utifrån blodtryck och provsvar.
• Kontrollera P-K och kreatinin 1-2 veckor efter start och efter dosökning.
• Stegring av kreatinin >30%; ny kontroll inom 1vecka, överväg dosreduktion eller minskad dos diuretika, eventuellt nefrologkontakt.
• P-K>5,5 mmol/L; ny kontroll inom 1 vecka, överväg kostgenomgång, K-sänkande läkemedel, dosreduktion.
• Informera patienten om tillfällig utsättning vid gastroenterit/uttorkning.
• Kombination av ACE-hämmare och ARB rekommenderas ej.

SGLT2-hämmare

Sätts in som tillägg till högsta tolererade dos RAAS-blockad:

• Rekommenderas vid CKD med DM typ 2 om U-alb/krea > 3g/mol och/eller < 60 ml/min/1,73 m²
• Rekommenderas vid CKD utan DM typ 2 om U-alb/krea > 30 g/mol
• Kan övervägas vid CKD utan DM och med GFR 20-45 ml/min/1,73 m² oavsett grad av albuminuri

Behandling kan inledas vid GFR > 20 ml/min/1,73 m² och kan därefter fortsätta tills dialysstart. Försiktighet vid dehydrering, fasta, kolhydratfattig kost och lågt BMI pga ökad risk för ketoacidos. SGLT2-hämmare används ej vid DM typ 1.

Finereron

Kan övervägas vid kronisk njursjukdom till patienter med DM typ 2 som tillägg till högsta tolererade dos RAAS-blockad om GFR > 25 ml/min/1,73 m², U-alb/krea > 3g/mol och normalt P-kalium. Kan kombineras med SGLT2-hämmare.

• Noggrann monitorering av P-kalium och kreatinin krävs.
• Behandling ska sättas ut vid GFR < 15 ml/min/1,73 m².

Kardiovaskulär riskprevention lipider

CKD är en väletablerad riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom. CKD ensamt, i frånvaro av kardiovaskulär sjukdom, bedöms vid eGFR 30-59 utgöra en ”Hög risk” och vid eGFR <30 en ”Mycket hög risk” för kardiovaskulär sjukdom.

Lipidsänkande behandling med statiner rekommenderas vid CKD stadium 3-5 och ålder över 50 år. Vid ålder <50 år krävs ytterligare kardiovaskulär riskfaktor för statinbehandling.

Då CKD-patienter (framför allt eGFR <60) har en högre förekomst av bieffekter av lipidsänkande behandling rekommenderas måttliga doser av statiner. Exempelvis atorvastatin 20 mg, rosuvastatin 10 mg, samt eventuellt tillägg av ezetimib/PCSK9-hämmare.

GFR

Tänk GFR vid bedömning av njurfunktionen. Enbart s-kreatinin utan omräkning till GFR kan vara missvisande eftersom kreatinin påverkas av bland annat muskelmassan och matintag. Numera utsvaras eGFR vid beställning av kreatinin från klinisk kemi enligt LM-rev-formeln (baseras på ålder, kön och kreatinin) direkt i labbsvaren.

Det är en bra förstahandsmetod om muskelmassan inte kraftigt avviker från den förväntade och är lämplig för uppföljning och stadieindelning, se nedan.

Cystatin C är en bättre metod för att uppskatta eGFR vid avvikande muskelmassa, ses som eGFR(cystC)/1,73m²(CAPA) i labblistan. Obehandlad hypertyreos och kortisonbehandling i måttliga-höga doser ger förhöjda cystatin C-värden vilket underskattar eGFR. Vid obehandlad hypotyreos ses sänkta cystatin C-värden vilket överskattar eGFR.

Iohexolclearance kan utföras om mer exakt bestämning av njurfunktionen krävs. Det är en mer resurskrävande metod (beställs på klinisk kemi).

För läkemedelsbehandling räcker i regel eGFR.

Tänk på

Vid diarréer, kräkningar, hög feber eller minskat vätskeintag av annan orsak kan njurfunktionen påverkas kraftigt. Det kan kräva dosanpassning eller temporär utsättning av vissa läkemedel, framför allt ACE-hämmare, ARB, COX-hämmare (NSAID) och metformin samt urindrivande läkemedel inklusive spironolakton. Informera patienten om detta.

Källa: Kliniskt kunskapsstöd - njursjukdom, kronisk (1177 för vårdpersonal)